Приложение № 13

к постановлению администрации

городского округа Новокуйбышевск

«___»_________2018 г. № _____

Типовая форма отказа на обработку персональных данных

Наименование (Ф.И.О.) оператора

__________________________________

Адрес оператора

__________________________________

Ф.И.О. субъекта персональных данных

__________________________________

Адрес, где зарегистрирован субъект

персональных данных

__________________________________

Номер основного документа, удостоверяющего

его личность

__________________________________

Дата выдачи указанного документа

__________________________________

Наименование органа, выдавшего документ

__________________________________

Заявление

    Прошу Вас прекратить обработку моих персональных данных в связи с

__________________________________________________________________

(указать причину)

    "__" __________ 20__ г.               ____________ _____________________

                                            (подпись)                      (расшифровка подписи)