Приложение 1

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги «Распределение и выдача путёвок на санаторно-курортное лечение работникам организаций бюджетной сферы городского округа Новокуйбышевск» 

                  Руководителю           __________________

                                                                    от  специалиста  ________________

                                                                                  _____________________________________

                                                                                 _____________________________________    

                                                                               проживающего (ей) по адресу: 

                                                                                  _____________________________________

                                                                                дом. тел._____________________________

                                                                              паспортные данные___________________

                                                                                _____________________________________  

Заявление

              Прошу Вас предоставить путевку на санаторно-курортное лечение как работнику бюджетной сферы. 

 «_____»___________20___г.                                   Подпись_______________

Путевку получил_________________                         Стоимость путёвки___________ руб.

Путевку предоставил_____________ 

Наименование  санатория _____________________________________

Дата заезда «_____»_______________ 20___ г.

Я, ___________________________________________________________________________ работник бюджетной сферы _____________________________________________________

согласна на передачу  моих персональных данных, используемых для выделения путевки на санаторно-курортное лечение. 

«_____»___________20___г.                                   Подпись_______________