Приложение № 1

 к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги «Предоставление участков земли на

общественных кладбищах городского округа Новокуйбышевск

для создания семейных (родовых) захоронений» 

                                        В администрацию городского округа Новокуйбышевск

                                                                от____________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество, документ, удостоверяющий

                                        ____________________________________________

                                          личность, адрес регистрации по месту жительства,

                                        ____________________________________________

контактный телефон - в отношении каждого из заявителей),

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении участка земли для создания

семейного (родового) захоронения 

Просим предоставить участок земли на муниципальном общественном кладбище ___________________________________________,

для создания семейного (родового) захоронения граждан:

1. ________________________________________________________________;

(Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

2. ________________________________________________________________;

(Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

3.________________________________________________________________.

(Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

Лицом, ответственным за семейное (родовое) захоронение, предлагаем считать:___________________________________________________________.

                                                                   (Ф.И.О.) 

Обязуемся использовать предоставленный участок земли в соответствии с его назначением и не предоставлять его третьим лицам.

Во исполнение требований Федерального закона "О персональных данных" даем   согласие   на обработку наших персональных данных в связи с рассмотрением вопроса о предоставлении участка земли для создания семейного (родового) захоронения.

Под обработкой персональных данных мы понимаем действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие   на   обработку   действует    до   даты    подачи   нами   в ______________________ заявления об отзыве настоящего согласия.         

Приложение (копии документов, прилагаемых к заявлению):

________________ 20 _____ г.                          

         (дата)                                                                  

____________________ (расшифровка)                        (подпись)

____________________(расшифровка)                         (подпись)

____________________(расшифровка)                         (подпись)