Приложение № 3

к Административному регламенту

исполнения муниципальной функции по

осуществлению муниципального земельного контроля

на территории городского округа Новокуйбышевск

в отношении физических лиц, юридических лиц

      и индивидуальных предпринимателей

______________________     ________________________         _______________________     

(место составления акта)                                (дата составления акта)                                  (время составления акта)                                

Администрация городского округа Новокуйбышевск

УПРАВЛЕНИЕ АДМИНИСТРАТИВНО-КОНТРОЛЬНОЙ РАБОТЫ АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДСКОГО ОКРУГА НОВОКУЙБЫШЕВСК

САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

(Управление АКР)

Островского ул., д. 2 , Новокуйбышевск, 446206

Тел./ факс (84635) 6-21-51, 6-12-15, 6-00-18

Е-mail: uakr@nvkb.ru

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля физического лица

№ _________

___________________ 20____г. по адресу: ____________________________________________________________________________

(указывается дата и место проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________________________________

(дата и номер распоряжения о назначении проверки)

была проведена _______________________ проверка в отношении физического лица:

                         (плановая, внеплановая/документарная, выездная)

(фамилия, имя и отчество физического лица, уполномоченного представителя физического лица с указанием места жительства, номера телефона) 

Продолжительность проверки:

(указывается продолжительность проверки, при документарной проверке - в днях, при выездной – в часах/минутах)

Акт составлен:

(наименование органа муниципального контроля, Ф.И.О., должность лица, составившего акт)

Лица, присутствующие при осмотре земельного участка и составлении акта:______________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., должности (при наличии)

Сведения об уведомлении проверяемого лица о проведении проверки:_________________

Сведения о земельном участке, на котором проводилась проверка:_____________________________________________________________________

 (адрес, кадастровый номер, правоустанавливающие и правоудостоверяющие документы на земельный участок) 

Земельный участок используется:_________________________________________________

                                                           (Ф.И.О. лица, использующего земельный участок)

В ходе проведения проверки:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(описание процедуры проведения проверки)

Объяснения проверяемого лица:  __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения о выявленных правонарушениях:___________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются выявленные правонарушения с указанием нормативных правовых актов, либо указание о том, что правонарушения не выявлены) 

Прилагаемые документы: _______________________________________________________

Подписи лиц, присутствующих при проведении проверки:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. подпись) 

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата, время, подпись проверяемого лица) 

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ­_________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)