Приложение № 4

к Административному регламенту

администрации городского округа

Новокуйбышевск Самарской области

по предоставлению муниципальной услуги

«Утверждение схемы расположения земельного участка

или земельных участков на кадастровом плане территории

в целях образования земельных участков из земель или земельных участков,

государственная собственность на которые не разграничена,

или находящихся в муниципальной собственности»

Руководителю администрации городского округа

___________________________________

(наименование руководителя)

___________________________________

Наименование, юридический

и почтовый адреса,

______________________________________

ИНН, ОГРН, банковские реквизиты - для

юридических лиц,

______________________________________

Ф.И.О., адрес регистрации

______________________________________

(места жительства, СНИЛС) - для физических лиц

______________________________________

______________________________________

номер телефона, факс

______________________________________

адрес электронной почты (при наличии)

Запрос (заявление)

    Прошу   предоставить   муниципальную   услугу    "Утверждение   схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории  в  целях образования земельных участков из земель или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена" в целях образования из земель или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, земельного участка,  расположенного  вне границ населенных  пунктов, для  подготовки  и  организации  аукциона  по  продаже испрашиваемого земельного участка,  аукциона  на право  заключения договора аренды земельного участка:

    кадастровый   квартал   или   кадастровый   номер  земельного  участка,     в границах которого образуется земельный участок _____________________,

    площадь _______________________,

    местоположение________________________________________________________,

    категория земель______________________________________________________,

    территориальная зона, в границах которой образуется  земельный участок,

либо вид разрешенного использования земельного участка: ___________________

    _______________________________________________________________________

    Схема  расположения  земельного участка на кадастровом плане территории прилагается.

    Цель использования земельного участка, образование которого предусмотрено схемой: ____________________________________________________.

Конечный результат предоставления муниципальной услуги прошу:

вручить  лично  или  направить  по  месту  фактического  проживания  (места нахождения)   в  форме  документа   на  бумажном  носителе;   направить  по электронной почте, представить с использованием Портала  государственных  и муниципальных  услуг  Самарской  области  в  форме  электронного документа; через   многофункциональный   центр   предоставления    государственных   и муниципальных услуг (нужное подчеркнуть)

Даю  согласие на обработку  моих персональных данных, указанных в заявлении в  порядке,   установленном   законодательством   Российской  Федерации   о персональных данных. <2>

Подпись ________________ _____________________________ Дата _______________

                             (расшифровка подписи)

Заявление принято:

Подпись ___________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием документов)

Дата ___________________

--------------------------------

<2> Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.