Приложение 1

к административному регламенту

предоставления

муниципальной услуги

«Оказание консультационных услуг субъектам малого и среднего предпринимательства»

ЗАЯВЛЕНИЕ

субъекта малого и среднего предпринимательства

на получение муниципальной услуги «Оказание консультационных услуг субъектам малого и среднего предпринимательства»

___________________________________________________________________

(для юридического лица – полное наименование с указанием организационно-правовой формы,

___________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя – Ф.И.О. (полностью))

___________________________________________________________________

Настоящим заявлением гарантируем (подтверждаем), что являемся субъектом малого, среднего (нужное подчеркнуть) предпринимательства в соответствии с Федеральным законом «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации», не находимся в процессе ликвидации, реорганизации, банкротства и наша деятельность не приостановлена в установленном действующим законодательством порядке.

Настоящим заявлением прошу (просим) предоставить муниципальную услугу в виде:_______________________________________________________

и выражаю свое согласие на обработку своих персональных данных, в целях получения безвозмездной муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

О себе сообщаю (ем) следующие сведения:

основной государственный регистрационный номер _____________________

место нахождения юридического лица (место регистрации индивидуального предпринимателя)_________________________________

___________________________________________________________________ ИНН, КПП (ИНН ИП)________________________________________________

Контактный телефон___________________________________________

руководитель юридического лица (для юридического лица)_________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., контактный телефон)

Приложение (при наличии):_____________________________________ (указывается полный перечень прилагаемых документов)

___________________________________________________________________

Подпись

руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

Дата___________________

____________________________________________________

Отметка о получении муниципальной услуги*

Услуга получена.

______________________

Подпись

руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

Дата___________________

_______________________________________________

Служебные отметки**

 Заявление подано заявителем:

____ лично;

____ в электронной форме;

____ по телефону;

____ по почте;

____ на едином портале государственных и муниципальных услуг. (отметить нужное)

Услуга предоставлена заявителю:

____ лично;

____ в электронной форме;

____ по телефону;

____ по почте;

____ на едином портале государственных и муниципальных услуг.

(отметить нужное)

Прочая дополнительная информация, задаваемые вопросы:

___________________________________________________________________

 (При предоставлении информационного материала указывается, какой ___________________________________________________________________информационный материал выдан и в каком количестве)

________________________________________________________________

Услуга оказана _______________________«___»____________201_г.

(Ф.И.О., должность)                                               подпись

                                                                                оказавшего услугу

*Раздел заполняется заявителем, в случае его личного присутствия

**Раздел заполняется лицом, участвовавшим в предоставлении муниципальной услуги.