Приложение № 1

к Административному регламенту

предоставления администрацией городского округа Новокуйбышевск муниципальной услуги «Выдача разрешений на производство земляных работ на территории муниципального образования»

Руководителю Управления

                                   административно-контрольной работы

                                    администрации городского округа                   

                              Новокуйбышевск 

____________________

Заявление 

о получении разрешения на производство земляных работ

                                                                                                           от ___________ 20__ г.

От _____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

                    (Наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

               Прошу выдать разрешение на производство земляных работ по объекту:

Адрес производства работ: г. Новокуйбышевск,________________________________________

Вид работ________________________________________________________________________

                               (устройство водопровода, канализации, газопровода и пр.)

Род вскрываемого покрытия (м2) ____________________________________________________

________________________________________________________________________________

                                                             (грунт, асфальт, малые архитектурные формы и пр.)

Сроки работ:                начало "___" ____________ 20___ г. окончание "___" _____________ 20___ г.

Контактные данные заявителя:

1. Адрес места нахождения (места жительства для индивидуального предпринимателя, физического лица):________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Контактный телефон:____________________________________________________________

3. Ф.И.О. ответственного лица ______________________________________________________

4. ИНН (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) __________________________

               Обязуюсь соблюдать Правила благоустройства и озеленения на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденные Решением Думы городского округа Новокуйбышевск № 407 от 12.11.2012 г. Порядок производства земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденный Постановлением администрации городского округа № 1469 от 14.05.2013, Административный регламент предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на производство земляных работ на территории городского округа Новокуйбышевск, утвержденный Постановлением администрации городского округа Новокуйбышевск № _____ от ________2016.

               Подтверждаю,   что   данный   объект полностью обеспечен необходимыми материалами, механизмами, рабочей силой и типовым ограждением.

               Твердое покрытие проезжей и пешеходной части, тротуаров улицы, зеленые насаждения и благоустройство будут восстановлены до "___" ___________ 20___ г. 

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ
«О персональных данных» для целей выдачи разрешения на производство земляных работ.

Приложение к заявлению:

- Схема организации работ (с привязкой к местности и экспликацией ситуационного плана, с указанием границ участка работ);

- Фотографии места проведения земляных работ до начала проведения таких работ;

- Копия доверенности, в случае если от имени юридического лица заявление подает лицо, не имеющее право действовать без доверенности;

- График производства работ.

Заявитель: __________________(_____________________)____________________;

                                        (Подпись)                                         (Ф.И.О.)                          (должность)

Прошу проект Разрешения и Разрешение, подписанное уполномоченным лицом, выдать лично:

Заявитель: __________________(_____________________)____________________;

                                        (Подпись)                                         (Ф.И.О.)                          (должность)