Приложение № 2

к типовому административному регламенту предоставления муниципальной услуги

«Предоставление дополнительного образования в муниципальных образовательных организациях»

Кому_________________________________________

(ФИО, должность)

от___________________________________________

          __________________________________________

                                                                                       (ФИО родителя (законного представителя), или получателя услуги)                                     

ЗАЯВЛЕНИЕ

«_____» _________________ 20 ____ г.

Прошу зачислить моего сына (дочь) в ______________________ класс для обучения по

_____________________________________________________________________________

(наименование программы обучения)

___________________________________________________________________________________

Инструмент:_________________________________________________________________

Сведения о ребенке:

Фамилия, имя, отчество:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Дата рождения: __________________ место рождения: _____________________________________

Фактический адрес проживания: ________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях), подписавших заявление:

Мать (ФИО):                                                                                                                        ______

___________________________________________________________________________________

Фактический адрес проживания

________________________________________________________________________

контактный телефон _________________________________________________________________

Отец (ФИО):                                                                                                                        ______

___________________________________________________________________________________

Фактический адрес проживания

________________________________________________________________________

контактный телефон: _________________________________________________________________

_______________________________________________________

                                                                                                        ^{(ФИО, подпись)}

С уставными документами, лицензией, локальными актами, образовательными программами ознакомлен (на) и даю свое согласие на проведение процедуры отбора детей при поступлении в школу

Подпись родителя (законного представителя): ________________ /_____________________/         

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении и представленных в приемную комиссию

Подпись родителя (законного представителя) ________________ /_____________________/