Приложение № 2

к Административному регламенту

Образец

Руководителю департамента капитального строительства и архитектуры администрации г.о.Новокуйбышевск

Нефедову А.В.

от Иванова Ивана Ивановича

(Фамилия, имя, отчество)

Самарская область, г. Новокуйбышевск, 

зарегистрированной (ого) по адресу: 

ул. Свердлова, д. 15, кв. 82

(Наименование субъекта РФ, муниципального образования,

почтовый адрес)

Самарской области

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о

представительстве, заполняется при наличии представителя застройщика)

Заявление

Прошу выдать акт освидетельствования по _____строительству__________________

(строительству, реконструкции – нужное указать)

индивидуального жилого дома на земельном участке, расположенном по адресу:

Самарская область, г. Новокуйбышевск, ул. Коммунистическая, 35

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования, почтовый или

строительный адрес земельного участка)

Проведенные работы по       строительству                                                                     

                                                                  (строительству, реконструкции – нужное указать)

                                                             (материал, тип конструкций)

(материал, тип конструкций)

(материал, тип конструкций)

Застройщик (Заявитель)     __________________           _____И.И. Иванов________________

(подпись)                                 (расшифровка подписи)

Дата « _12_»___августа_________ 20 13 г.