Приложение № 1

к Административному регламенту предоставления администрацией городского округа Новокуйбышевск муниципальной услуги «Выдача разрешений на ввод объектов капитального строительства в эксплуатацию при осуществлении строительства, реконструкции объектов капитального строительства, в отношении проектной документации которых экспертиза не проводится в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, на территории городского округа Новокуйбышевск»

Руководителю уполномоченного органа

____________________________________

(наименование руководителя и уполномоченного органа)

____________________________________

Наименование, юридический и почтовый адреса,

_____________________________________________

ИНН, ОГРН, банковские реквизиты,- для юридических лиц,

_____________________________________________

Ф. И. О., адрес регистрации

_____________________________________________

(места жительства) - для физических лиц.

_____________________________________________

_____________________________________________

номер телефона, факс, адрес электронной почты

ЗАЯВЛЕНИЕ

         Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства __________________________________________

                                                          (наименование объекта в соответствии с утвержденной

__________________________________________________________________,

                                               проектной документацией)

законченного строительством, реконструкцией (ненужное зачеркнуть), расположенного на земельном участке по адресу: _______________________

                                                                                                       (город, район, улица,

__________________________________________________________________

                                                            номер участка)

__________________________________________________________________.

Кадастровый номер земельного участка: ________________________________________________________

    Свидетельство о регистрации права на земельный участок: _____________

__________________________________________________________________

   (дата, № свидетельства о регистрации права на земельный участок или другого

__________________________________________________________________

             правоустанавливающего документа - указать какого)

В строительстве принимали участие:

Прошу результат предоставления муниципальной услуги в форме документа на бумажном носителе:

а) вручить лично;

б) направить по месту фактического проживания (месту  нахождения) в

форме документа на бумажном носителе.

(нужное подчеркнуть)

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных.[1]

Застройщик

______________ ______________________________________________

(должность)      (подпись)                      (Ф.И.О.)

"__" _______________ 20__ г.

М.П.

[1] Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.