Руководителю уполномоченного органа

____________________________________

(наименование руководителя и уполномоченного органа)

____________________________________

Наименование, юридический и почтовый адреса,

_____________________________________________

ИНН, ОГРН, банковские реквизиты,- для юридических лиц,

_____________________________________________

Ф. И. О., адрес регистрации

_____________________________________________

(места жительства) - для физических лиц.

_____________________________________________

_____________________________________________

номер телефона, факс, адрес электронной почты

ЗАЯВЛЕНИЕ

         Прошу выдать впервые, взамен ранее выданного разрешения на строительство, срок которого не истек,

                                           (нужное подчеркнуть)

разрешение на строительство, реконструкцию

                                            (нужное подчеркнуть)

объекта индивидуального жилищного строительства на земельном участке по адресу: ______________________________________

                          (город, район, улица, номер участка, кадастровый номер)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

сроком на ________________________ месяца(ев).

Право на пользование землей закреплено _________________________

                                                                                   (наименование документа)

от "__" ___________ 20__ г. № _________________.

    Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в __________________________

                                                                                                (наименование администрации)

Строительство объекта индивидуального жилищного строительства будет осуществляться в соответствии с типовым архитектурным решением _____________ (указываются реквизиты соответствующего типового архитектурного решения в случае наличия таких реквизитов), утвержденным в соответствии с Федеральным законом от 25 июня 2002 года № 73-ФЗ «Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации» для данного исторического поселения (настоящий абзац указывается в случае применения типового архитектурного решения).

Прошу результат предоставления муниципальной услуги в форме документа на бумажном носителе:

а) вручить лично;

б) направить по месту фактического проживания (месту  нахождения) в

форме документа на бумажном носителе.

(нужное подчеркнуть)

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных.[1]

Застройщик

___________ ________________________________________

(должность)      (подпись)                      (Ф.И.О.)

"__" _______________ 20__ г.

М.П.

[1] Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.