Руководителю уполномоченного органа

____________________________________

(наименование руководителя и уполномоченного органа)

____________________________________

Наименование, юридический и почтовый адреса,

_____________________________________________

ИНН, ОГРН, банковские реквизиты,- для юридических лиц,

_____________________________________________

Ф. И. О., адрес регистрации

_____________________________________________

(места жительства) - для физических лиц.

_____________________________________________

_____________________________________________

номер телефона, факс, адрес электронной почты

УВЕДОМЛЕНИЕ

    Уведомляю о переходе ко мне (представляемой мною организации или представляемому мною   физическому   лицу) права на земельный участок, об образовании земельного участка (нужное подчеркнуть), находящийся (находящегося) по адресу:

__________________________________________________________________

                   (город, район, улица, номер участка, кадастровый номер)

__________________________________________________________________

    Реквизиты   правоустанавливающего   документа на указанный земельный участок:

__________________________________________________________________

       (указываются в случае, предусмотренном частью 21.5 статьи 51

__________________________________________________________________

             Градостроительного кодекса Российской Федерации)

    Реквизиты решения об образовании земельного участка:

__________________________________________________________________

    (указываются в случае, предусмотренном частью 21.6 и 21.7 статьи 51

__________________________________________________________________

             Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Реквизиты градостроительного плана земельного участка, на котором планируется осуществить строительство, реконструкцию объекта капитального строительства:

__________________________________________________________________

       (указываются в случае, предусмотренном частью 21.7 статьи 51

__________________________________________________________________

             Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Прошу результат предоставления муниципальной услуги в форме документа на бумажном носителе:

а) вручить лично;

б) направить по месту фактического проживания (месту  нахождения) в

форме документа на бумажном носителе.

(нужное подчеркнуть)

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных.[1]

Застройщик

______________ ____________ _________________________________________

(должность)    (подпись)                         (Ф.И.О.)

"__" _______________ 20__ г.

М.П.

[1] Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.