к Административному регламенту

предоставления администрацией городского округа Новокуйбышевск муниципальной услуги «Предоставление порубочного билета и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников на территории городского округа Новокуйбышевск»

Главе городского округа Новокуйбышевск

_____________________________________________

(наименование руководителя и уполномоченного органа)

   _____________________________________________

для юридических лиц: наименование, место нахождения,

_____________________________________________

ОГРН, ИНН

_____________________________________________

Ф.И.О. контактного лица, тел._________, сот. тел._____

____________________________________________

для физических лиц: фамилия, имя и (при наличии) отчество,

_____________________________________________

дата и место рождения, адрес места жительства (регистрации)

_____________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность

_____________________________________________

(наименование, серия и номер, дата выдачи,

наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________

номер телефона, факс

_____________________________________________

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении порубочного билета

и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников

Прошу предоставить порубочный билет и (или) разрешение на пересадку деревьев и кустарников (указывается нужное) для удаления деревьев и кустарников на следующем земельном участке / на земле, государственная собственность на которую не разграничена (указывается нужное) в целях:

1) осуществления строительства, реконструкции объектов капитального строительства, в соответствии с проектной документацией и результатами инженерных изысканий;

2) проведения мероприятий по благоустройству территорий;

3) удаления аварийных, больных деревьев и кустарников;

4) обеспечения санитарно-эпидемиологических требований к освещенности и инсоляции жилых и иных помещений, зданий.

5) ликвидации чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера и их последствий;

6) обеспечения надежности и безопасности функционирования подземных и наземных инженерных сетей и коммуникаций;

7) проведения мероприятий, предусмотренных комплексными планами, целевыми, инвестиционными программами муниципального образования, направленными на улучшение состояния окружающей среды или условий проживания населения.

(указывается нужное или цель не указывается вообще, если предполагается использование земли (земельного участка) без предоставления и установления сервитута).

Кадастровый номер земельного участка: ____________________ (если имеется)

Местоположение земельного участка (участка земли, государственная собственность на которую не разграничена): ____________________ (указывается адрес земельного участка; адрес земельного участка указывается в соответствии с его кадастровым паспортом, если он имеется; в отношении участка земли, государственная собственность на которую не разграничена, указываются координаты характерных точек границ территории).

Приложения:

проект благоустройства и озеленения земельного участка, на котором находится (находятся) предполагаемые к удалению деревья и кустарники, с графиком проведения работ по такому удалению / пересадке (указать нужное), работ по благоустройству и озеленению и схемой размещения предполагаемого (ых) к удалению дерева (деревьев) / пересадке (указать нужное) (ситуационный план).

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных.