Приложение N 3

к Административному регламенту

администрации городского округа Новокуйбышевск

по предоставлению муниципальной услуги "Выдача

разрешений на использование расположенных на

территории городского округа Новокуйбышевск земель

или земельных участков, государственная собственность

на которые не разграничена или находящихся

в муниципальной собственности, без предоставления

земельных участков и установления сервитута"

Главе городского округа Новокуйбышевск

____________________________________

(ФИО)

____________________________________

(наименование с указанием

организационно-правовой формы,

________________________________________

местонахождение,

ОГРН - для юридических лиц),

________________________________________

(Ф.И.О., адрес регистрации

(места жительства),

________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего

личность - для физических лиц, СНИЛС),

________________________________________

(Ф.И.О., реквизиты документа,

________________________________________

подтверждающего полномочия

- для представителя заявителя),

________________________________________

(почтовый адрес, адрес электронной почты,

номер телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, государственная собственность на которые не разграничена или находящихся в муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута

    Прошу выдать разрешение на использование (нужное отметить)

┌──┐

│     │земельного участка, имеющего кадастровый номер ________________,

└──┘                                                                           (в случае если планируется

                                                                                              использование всего

                                                                                              земельного участка)

┌──┐

│      │земель согласно следующим координатам характерных точек границ

│      │территории (с использованием системы координат, применяемой при

└──┘ведении государственного кадастра недвижимости) _______________,

                                                                                       (в случае если планируется

                                                                                        использование земель или

                                                                                        части земельного участка)

государственная собственность на которые не разграничена или находящихся

в муниципальной собственности, без предоставления земельного участка и установления сервитута для __________________________________________

                                          (цель использования земель или земельного участка)

__________________________________________________________________

на срок ___________________________________________________________.

    Прошу результат предоставления муниципальной услуги в форме документа на бумажном носителе:

    а) вручить лично;

    б) направить по месту фактического проживания (месту нахождения).

(нужное подчеркнуть)

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных <1>.

_______________   __________________________________________________

     (подпись)     (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица,

             М.П.           __________________________________________________

                              наименование должности подписавшего лица либо указание

                                                                    (для юридических лиц)

                               __________________________________________________

                                 на то, что подписавшее лицо является представителем по

                               ___________________________________________________

                                                                           доверенности)

--------------------------------

<1> Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.