Приложение № 1

к административному регламенту

В администрацию городского округа Новокуйбышевск

от____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ______________________________________________________________Адрес электронной почты: _______________________________

(при наличии)

Контактный телефон: _______________________________

Паспорт:______________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, кем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о даче согласия на поднаем жилого помещения (части жилого помещения)

Прошу дать согласие на поднаем в жилое помещение, часть жилого помещения (ненужное зачеркнуть) занимаемое мной на основании ____________________________________________________________________________________________________________________________________

(постановление: номер, когда и кем издано; договор найма: номер, дата оформления)

следующих граждан:

1._________________________________________________________________

(Ф.И.О., паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)

2._________________________________________________________________

(Ф.И.О., паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)

____ ___________20____г.     ____________         _________________________

                                                        (подпись)                                         (Ф.И.О. заявителя)                                                           

Обратная сторона Заявления

На поднаем согласны:

1. ____________________________________________   _______________

(Ф.И.О., паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)                                                  (подпись)

2. _____________________________________________   _______________

(Ф.И.О., паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)                                                  (подпись)

3. ______________________________________________   _______________

(Ф.И.О., паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)                                                  (подпись)

Поднаниматели:

1. __________________________________________      _________________

                                      (Ф.И.О.)                                                                                                        (подпись)

2. ___________________________________________    _________________

                                    (Ф.И.О.)                                                                                          (подпись)

3. ___________________________________________    _________________

                                      (Ф.И.О.)                                                                                                         (подпись)

Подписи заверяю:

________________________________

        должность специалиста

___________________/_______________/

             (подпись)                             Ф.И.О

"____"____________ 20____ г.

М.П.