Приложение N 3

к Административному регламенту

Администрации городского округа

Новокуйбышевск Самарской области

по предоставлению муниципальной услуги

"Заключение соглашений о перераспределении

расположенных на территории городского округа

Новокуйбышевск земель и (или) земельных участков,

государственная собственность на которые не разграничена,

или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности,

и земельных участков, находящихся в частной собственности"

   Руководителю администрации городского округа

_____________________________________________

                   (наименование руководителя)

_____________________________________________

             для юридических лиц: наименование,

                                место нахождения,

_____________________________________________

                                ОГРН, ИНН <1>

_____________________________________________

             для физических лиц: фамилия, имя и

                           (при наличии) отчество,

_____________________________________________

               дата и место рождения, адрес места

                        жительства (регистрации)

_____________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность

_____________________________________________

     (наименование, серия и номер, дата выдачи,

       наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________

                           номер телефона, факс

_____________________________________________

         почтовый адрес и (или) адрес электронной

                             почты для связи

_____________________________________________

СНИЛС

ЗАЯВЛЕНИЕ

о перераспределении расположенных на территории

городского округа Новокуйбышевск земель и (или) земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена,

или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности,

и земельных участков, находящихся в частной собственности

Прошу осуществить перераспределение расположенных на территории городского округа Новокуйбышевск земель и (или) земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, и земельных участков, находящихся в частной собственности, имеющих следующие кадастровые номера:

    1) ________________________;

    2) ________________________;

    3) ________________________

на основании подпункта __ <2> пункта 1.2 Административного регламента Администрации городского округа Новокуйбышевск Самарской области по предоставлению муниципальной услуги "Заключение соглашений о перераспределении расположенных на территории городского округа Новокуйбышевск земель и (или) земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, и земельных участков, находящихся в частной собственности".

Информирую о реквизитах утвержденного проекта межевания территории <3>:

_________________________________________________________________

(указывается форма правового акта, наименование принявшего его органа,

дата, номер и

__________________________________________________________________

наименование правового акта, которым был утвержден проект межевания

территории)

Результат предоставления муниципальной услуги в форме документа на бумажном носителе прошу:

а) вручить лично;

б) направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

(нужное подчеркнуть)

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных <4>.

___________           __________________________________________________

   (подпись)        (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица,

                                 __________________________________________________

        М.П.            наименование должности подписавшего лица либо указание

(для юридических __________________________________________________

      лиц)                  на то, что подписавшее лицо является представителем по

                                 __________________________________________________

                                  доверенности)

_______________________

<1> ОГРН и ИНН не указываются в отношении иностранных юридических лиц.

<2> Указывается номер соответствующего подпункта пункта 1.2 Административного регламента, определяющего случаи предоставления муниципальной услуги.

<3> Соответствующие реквизиты указываются, если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с проектом межевания территории.

<4> Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.