Приложение № 2

к Административному регламенту по предоставлению

муниципальной услуги:  «Предоставление в собственность

 или аренду земельных участков, находящихся

в муниципальной собственности, а также земельных

участков, государственная собственность на которые

не разграничена и на которых расположены здания,

строения, сооружения в городском округе Новокуйбышевск»

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

Главе городского округа Новокуйбышевск

                                                          Самарской области

от ______Иванова Евгения Борисовича___________________(далее - заявитель)

(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, сведения о муниципальной регистрации; для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

Адрес заявителя(ей) _г. Новокуйбышевск, ул. Бочарикова, д. 49, кв. 56________

(местонахождение юридического лица; место регистрации физического лица)

Телефон (факс) заявителя(ей)______1-11-11______________________________

Иные сведения о заявителе ____________________________________________

                                     (для юридических лиц: ОКПО, ОКОГУ, ОКАТО, ОКОНХ, ИНН, реестровый номер)

Прошу(сим) предоставить ___в собственность___________________________

                                                            (испрашиваемое право на земельный участок)

земельный участок, находящийся ____г. Новокуйбышевск, п. Маяк___________

                                                                   (местоположение земельного участка)

площадь земельного участка ______________________________________ кв. м,

цель использования земельного участка ___под жилой дом_________________

кадастровый номер земельного участка __63:04:01:06: 000036:02____________

        На данном земельном участке расположены следующие объекты недвижимости, принадлежащие на праве собственности:

1.   Жилой дом_________________

2.   Гараж____________________

3. ______________________________

4. ______________________________

       Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных. Я не возражаю против того,  что мои персональные данные могут передаваться третьим  лицам  на условиях  и  в порядке,  определенных  в соответствии с действующим  законодательством  в целях  соблюдения  моих законных  прав и интересов при реализации Администрацией функции  по предоставлению земельных участков на территории г.о. Новокуйбышевск, государственная собственность на которые не разграничена.

Приложение:

Заявитель: __________________________________ Подпись ____________________________________________________

   (Ф.И.О., должность представителя юридического лица; Ф.И.О. физического лица)

«____» __________ 20__ г.                                        М.П.