Приложение № 1

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги:

«Предоставление земельных участков, находящихся

в муниципальной собственности, а также земельных

участков государственная собственность

на которые не разграничена, бесплатно,

для индивидуального жилищного строительства

в городском округе Новокуйбышевск»

                                     Главе городского округа Новокуйбышевск

                                                          Самарской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

от __________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

(далее - заявитель)

Адрес заявителя(ей) _________________________________________________

                                               (место регистрации физического лица)

Телефон (факс) заявителя(ей) ___________________________________________________________________

Иные сведения о заявителе ____________________________________________________________________

Прошу(сим) предоставить _____________________________________________

                           (испрашиваемое право на земельный участок)

земельный участок.

Местоположение и кадастровый номер земельного участка ____________________________________________________________________

Площадь земельного участка ________________________кв. м,

Цель использования земельного участка _________________________________.

      Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных. Я не возражаю против того,  что мои персональные данные могут передаваться третьим  лицам  на условиях  и  в порядке,  определенных  в соответствии с действующим  законодательством  в целях  соблюдения  моих законных  прав и интересов при реализации Администрацией функции  по предоставлению земельных участков на территории г.о. Новокуйбышевск, находящихся в муниципальной собственности, а также земельных участков государственная собственность на которые не разграничена.

Приложение:

Заявитель: __________________________________ Подпись ________________

(Ф.И.О. заявителя или его представителя)