Приложение № 2

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги:

«Предоставление земельных участков, находящихся

в муниципальной собственности, а также земельных

участков государственная собственность

на которые не разграничена, бесплатно,

для индивидуального жилищного строительства

в городском округе Новокуйбышевск»

                                     Главе городского округа Новокуйбышевск

                                                          Самарской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

от ________Петрова Ивана Федоровича,_паспорт серия 3601 № 956865,_____ выдан 21.05.2001 года ОВД г. Новокуйбышевска__________________________

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

(далее - заявитель)

Адрес заявителя(ей) ___г. Новокуйбышевск, ул. Строителей, 80-115_________

                                                      (место регистрации физического лица)

Телефон (факс) заявителя(ей) ________1-11-11___________________________

Иные сведения о заявителе ____________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу(сим) предоставить ______в собственность________________________

                                                          (испрашиваемое право на земельный участок)

земельный участок.

Местоположение и кадастровый номер земельного участка

____г. Новокуйбышевск, ул.Воронежская;____ 63:02:04:06:00038:002________

Площадь земельного участка __________600________кв. м,

Цель использования земельного участка ________под жилой дом___________.

      Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных. Я не возражаю против того,  что мои персональные данные могут передаваться третьим  лицам  на условиях  и  в порядке,  определенных  в соответствии с действующим  законодательством  в целях  соблюдения  моих законных  прав и интересов при реализации Администрацией функции  по предоставлению земельных участков на территории г.о. Новокуйбышевск, находящихся в муниципальной собственности, а также земельных участков государственная собственность на которые не разграничена.

Приложение:

Заявитель: __________________________________ Подпись ________________

(Ф.И.О. заявителя или его представителя)

«_____» __________ 20__ г.                                        М.П.