Приложение № 1

к Административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги: «Предоставление земельных
участков в собственность, размер которых
меньше минимального, установленного для
 данного вида разрешенного использования»

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

Главе городского округа Новокуйбышевск

                                                          Самарской области

от __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные) (далее - заявитель)

Адрес заявителя(ей) ____________________________________________________________________

Телефон (факс) заявителя(ей) __________________________________________

Иные сведения о заявителе ____________________________________________________________________

Прошу(сим) предоставить _____________________________________________

                                              (испрашиваемое право на земельный участок)

земельного участка площадью _________________________ кв. м,

цель использования земельного участка _________________________________. Испрашиваемый земельный участок прилегает к земельному участку с кадастровым номером ______________________, принадлежащий мне на праве собственности, что подтверждается_____________________________________ ____________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа подтверждающего право собственности на земельный участок)

         Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных. Я не возражаю против того,  что мои персональные данные могут передаваться третьим  лицам  на условиях  и  в порядке,  определенных  в соответствии с действующим  законодательством  в целях  соблюдения  моих законных  прав и интересов при реализации Администрацией функции  по предоставлению земельных участков на территории г.о. Новокуйбышевск, государственная собственность на которые не разграничена.

Приложение:

Заявитель: __________________________________ Подпись _____________________

           (Ф.И.О.)