Приложение № 2

к Административному регламенту по 

предоставлению  муниципальной услуги: 

«Изменение разрешенного использования земельного участка»

Главе городского округа Новокуйбышевск

Самарской области

                                               от __Иванов Федор Семенович_________________

                                                                  (наименование/Ф.И.О. заявителя)

                                               адрес: _г.Новокуйбышевск, ул. Безымянная, 148-596                                                                      телефон, эл. почта: _89272222222_______________

                                                представитель: ______________________________

                                                                           (Ф.И.О.)

                                         адрес: ______________________________________

                                               телефон: _______________, факс: ______________

                                               электронная почта: ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Об изменении разрешенного использования земельного участка

         Прошу Вас изменить вид разрешенного использования земельного участка из земель населенных пунктов, государственная собственность на который не разграничена, с кадастровым номером _63:02:04:000587:258___, площадью _600 _кв.м., расположенного по адресу:

 ___г. Новокуйбышевск, ул. Воронежская, 298______________________, предназначенного для _________________________________

Приложение:

         Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных. Я не возражаю против того,  что мои персональные данные могут передаваться третьим  лицам  на условиях и  в порядке,  определенных  в соответствии с действующим  законодательством  в целях  соблюдения  моих законных  прав и интересов при реализации Администрацией функции  по предоставлению земельных участков на территории г.о. Новокуйбышевск, государственная собственность на которые не разграничена.

Приложение:

Заявитель: _______________________________________________________

(Ф.И.О., должность представителя юридического лица, Ф.И.О. физического лица)

________________________________________________________________

 Подпись _______________

«_____» __________ 20__ г.                                    М.П.