Приложение №1

                                                                                                      к административному регламенту

                                               по предоставлению муниципальной услуги          

«Реализация дополнительных общеобразовательных программ –

дополнительных предпрофессиональных программ и  

дополнительных общеразвивающих программ 

(программ художественно-эстетической направленности)»

  Директору МБОУ ДО «ДШИ «Лира»

                                              _________________________________________

                                                                                             (Ф.И.О.)

                                                                             _______________________________________________________________

                                                                                                      (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в число обучающихся МБОУ ДО «ДШИ «Лира» моего ребенка Фамилия_______________________________________________________

Имя______________________Отчество________________________________

Число, месяц, год рождения_________________________________________

проживающего по адресу (прописка)_________________________________

____________________________________________тел:_________________

для  занятий на отделении _______________________________________по

классу__________________________________________________________

Сведения о родителях:

Мать(Ф.И.О.)_____________________________________________________

Место работы, занимаемая должность________________________________

________________________________тел.______________________________

 Отец (Ф.И.О.)_____________________________________________________

Место работы, занимаемая должность_________________________________

________________________________тел.______________________________

  С условиями приема и обучения, Уставом образовательного учреждения МБОУ ДО «ДШИ «Лира» и  лицензией на право ведения образовательной деятельности ознакомлен(а)

Дата заполнения__________________________

Подпись родителя________________________

О Б Р А З Е Ц

  Директору МБОУ ДО «ДШИ «Лира»

                                              _____________________________

                                                                                                              (Ф.И.О.)

                                                                             От Ивановой Ольги Ивановны

                                                                                                                    (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в число обучающихся МБОУ ДОД ДШИ «Лира» моего ребенка Фамилия      Иванову

Имя     Марию      Отчество         Сергеевну

Число, месяц, год рождения              01.01.2001г.

проживающего по адресу (прописка)    г.Новокуйбышевск

ул. Свердлова, д. 100, кв. 10    тел:    3-33-33

для  занятий на     отделении  народных инструментов    по    классу   гитары

Сведения о родителях:

Мать(Ф.И.О.)   Иванова Ольга Ивановна

Место работы, занимаемая должность   ОАО «НПЗ» оператор

________________________________тел.   9-99-99

 Отец (Ф.И.О.)     Иванов Сергей Сергеевич

Место работы, занимаемая должность     ОАО «НПЗ»   оператор

________________________________тел.  9-99-99

  С условиями приема и обучения, Уставом образовательного учреждения МБОУ ДО «ДШИ «Лира»  и  лицензией на право ведения образовательной деятельности ознакомлен(а)

Дата заполнения   15 мая 2014г.

Подпись родителя________________________