Приложение №1

                                                                                                      к административному регламенту

                                               по предоставлению муниципальной услуги          

«Реализация дополнительных общеобразовательных программ –

дополнительных предпрофессиональных программ и  

дополнительных общеразвивающих программ 

(программ художественно-эстетической направленности)»

  Директору МБОУ ДО «ДХШ»

                                              _________________________________________

                                                                                             (Ф.И.О.)

                                                                             _______________________________________________________________

                                                                                                      (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в число обучающихся МБОУ ДО «ДХШ» моего ребенка Фамилия_______________________________________________________

Имя______________________Отчество________________________________

Число, месяц, год рождения_________________________________________

проживающего по адресу (прописка)_________________________________

____________________________________________тел:_________________

для  освоения программы ___________________________________________

Сведения о родителях:

Мать(Ф.И.О.)_____________________________________________________

Место работы, занимаемая должность________________________________

________________________________тел.______________________________

 Отец (Ф.И.О.)_____________________________________________________

Место работы, занимаемая должность_________________________________

________________________________тел.______________________________

  С условиями приема и обучения, Уставом образовательного учреждения МБОУ ДО «ДХШ» и  лицензией на право ведения образовательной деятельности ознакомлен(а)

Дата заполнения__________________________

Подпись родителя________________________

О Б Р А З Е Ц

  Директору МБОУ ДО «ДХШ»

                                              _____________________________

                                                                                                              (Ф.И.О.)

                                                                             От Ивановой Ольги Ивановны

                                                                                                                    (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в число обучающихся МБОУ ДОД «ДХШ» моего ребенка Фамилия      Иванову

Имя     Марию      Отчество         Сергеевну

Число, месяц, год рождения              01.01.2001г.

проживающего по адресу (прописка)    г.Новокуйбышевск

ул. Свердлова, д. 100, кв. 10    тел:    3-33-33

для  освоения программы  «Живопись»

Сведения о родителях:

Мать(Ф.И.О.)   Иванова Ольга Ивановна

Место работы, занимаемая должность   ОАО «НПЗ» машинист тел.   9-32-99

 Отец (Ф.И.О.)     Иванов Сергей Сергеевич

Место работы, занимаемая должность     ОАО «НПЗ»   оператор тел.  9-74-99

  С условиями приема и обучения, Уставом образовательного учреждения МБОУ ДО «ДХШ»  и  лицензией на право ведения образовательной деятельности ознакомлен(а)

Дата заполнения   23июня 2014г.

Подпись родителя________________________