Приложение 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

Главе городского округа

Новокуйбышевск

А.А. Коновалову

                                                   от ______________________________________

(Ф.И.О.)

зарегистрированного (ой) по адресу:__________

                                                   _________________________________________

                                                   _______________________________________ ,

                                                   паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)

                                                   _________________________________________

                                                   ________________________________________,

                                                   номер страхового свидетельства 

                                                   государственного пенсионного страхования

                                                   _________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать факт прекращения трудового договора с работником __________________________________________________________________,

                                                      (Ф.И.О)

зарегистрированного «_____» _______________ 20___ года  № ________

Договор расторгнут в связи с ___________________________________

__________________________________________________________________

                                                                           (указываются основания)

Приложение: трудовой договор на _____ листах в ______ экз.

___________________ _________________

           ( дата)                        (подпись)