ПРИЛОЖЕНИЕ № 1 

к Административному

регламенту предоставления

муниципальной услуги «Выдача

выписок из похозяйственной книги»

Главе городского округа Новокуйбышевск

от____________________________

(Ф.И.О. заявителя)

______________________________

______________________________

Проживающего по адресу:_______

______________________________
______________________________

тел.__________________________

Заявление 

Прошу предоставить мне выписку их похозяйственной книги с указанием следующей информации_______________________________________

________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Данная выписка необходима для:_________________________________

_________________________________________________________________

________________________________________________________________.

___________________________

(подпись заявителя)

«__» _______________ 20__г.