Приложение № 2

к административному регламенту

«Выдача заверенных копий документов, выписок»

Заместителю главы –

руководителю аппарата администрации

городского округа Новокуйбышевск

_________________________________

от_______________________________

(Ф.И.О.)

_________________________________

                                                                            (адрес проживания, телефон)

_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  предоставить  заверенную  копию, выписку

  ______________________________________________________________________

                                      (наименование документа, количество экземпляров)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

для_____________________________________________________________________

Приложение: - копия паспорта (стр.2-3);

                         - копия документа, подтверждающего право представлять

                           интересы лица, по которому запрашивается копия, выписка.              

             Предоставляю администрации городского округа Новокуйбышевск  право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

              Администрация городского округа Новокуйбышевск вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу  данных, списки и другие отчетные данные согласно Федеральному  закону  Российской   Федерации от 27 июля 2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных». 

дата_____________                                                            подпись________________