Приложение 2

к  административному регламенту

предоставления муниципальной услуги «Начисление ежемесячной доплаты                             к пенсии муниципальным служащим» 

В администрацию городского округа Новокуйбышевск

_____________________________________

        (фамилия, имя, отчество заявителя)

документ, уд. личность__________________

_____________________________________

домашний адрес _________________________

________________________________________

телефон ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ 

Прошу ежемесячную доплату к пенсии перечислять                                                                     в _______________________________________________№ ________ / _______

(наименование кредитного учреждения)

на лицевой счет № _________________________________________________  

    «___» __________ ___ г.               _______________________

                                                                   (подпись заявителя)

     Документы приняты

     «___» __________ ___ г.    __________________________________                       

                                                 (подпись лица, принявшего документы)