Приложение №2а

к административному регламенту

администрации городского округа Новокуйбышевск

по предоставлению муниципальной услуги

«Постановка работников органов

местного самоуправления муниципальных

образований в Самарской области,

государственных учреждений

Самарской области и муниципальных

учреждений муниципальных образований

в Самарской области на учет

в качестве нуждающихся в получении

социальной выплаты и расчет размера

социальных выплат на строительство

или приобретение жилого помещения»

В администрацию городского округа Новокуйбышевск;

от

(фамилия, имя, отчество заявителя)

(должность и место работы)

паспорт  серия                                №

выдан

домашний адрес телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОЛУЧЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ

Прошу поставить меня на учет в качестве нуждающегося в получении социальной  выплаты  в рамках  Закона  Самарской области  "О предоставлении работникам  органов  государственной   власти Самарской области, государственных органов Самарской области, органов местного самоуправления муниципальных образований  в Самарской области, государственных учреждений Самарской области и муниципальных  учреждений муниципальных образований в Самарской области социальных выплат на строительство или приобретение жилого помещения"  в связи с (указать основание в соответствии с частью 1 статьи 3

Закона   Самарской  области   "О  предоставлении  работникам  органов государственной власти Самарской области, государственных органов Самарской области, органов местного самоуправления  муниципальных образований  в Самарской области,  государственных  учреждений Самарской области и муниципальных учреждений  муниципальных 2 образований  в Самарской  области социальных выплат на строительство или приобретение жилого помещения")  _ со следующим составом семьи:1)                                                                                                                       ;

(фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю)

2)                                                                                                                   _;

(фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю)

К заявлению приложены (указываются документы в соответствии с частью

1 статьи 4   Закона Самарской области "О предоставлении работникам органов государственной   власти   Самарской    области,    государственных органов Самарской    области,    органов    местного    самоуправления муниципальных образований в Самарской    области,    государственных учреждений       Самарской   области   и   муниципальных       учреждений

муниципальных образований в Самарской области социальных выплат на строительство   или приобретение жилого помещения"):

1)                                                                                                                    ;

2)                                                                                                                    ;

3)                                                                                                                    ;

4)                                                                                                                    ;

5)                                                                                                                    ;

6)                                                                                                                    ;

7)                                                                                                                     .

Подпись заявителя:

(фамилия, имя, отчество)                                  (подпись)                          (дата)

Подписи совершеннолетних членов семьи заявителя (если имеются):

(фамилия, имя, отчество)                                          (подпись)                          (дата)

Документы принял

"       "                                      г.

(дата)                                         (подпись лица, принявшего документы)