Приложение 2

к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Информационное обеспечение граждан, организаций и общественных объединений на основе документов архивного фонда Самарской области и других архивных документов»

В архивный отдел управления организационного и кадрового обеспечения

администрации городского округа Новокуйбышевск

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

________________________________________

проживающего(-й) _______________________

(почтовый адрес заявителя)

________________________________________

Телефон ________________________________

Паспорт серии ________ № ________________,

выдан __________________________________

________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить архивную копию (архивную выписку из) _____________

(наименование,

___________________________________________________________________

номер, дата, название документа)

_______________________________________________________________________________

Количество экземпляров: _____________________________________________

Способ получения: __________________________________________________                                                 (лично, по почте)

(дата)

(подпись)

В архивный отдел управления организационного и кадрового обеспечения администрации городского округа Новокуйбышевск

от _______________________________________ (фамилия, имя, отчество, заявителя полностью)

________________________________________

дата рождения: ________________________________

проживающего(-й) _________________________    (почтовый адрес заявителя)

________________________________________

Телефон _________________________________

Паспорт серии _______ № __________________,

выдан ___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить архивную справку о _______________________________

___________________________________________________________________

за период работы: ___________________________________________________

в __________________________________________________________________

(указать наименование ликвидированной организации, его подразделения)

в должности ________________________________________________________

под фамилией _______________________________________________________                             

(если произошло изменение фамилии, имени, отчества, год изменения)

В запрашиваемый период у меня родились дети (для женщин):

___________________________________________________________________ (указываются даты рождения детей)

Способ получения: __________________________________________________                                                 (лично, по почте)

Подписывая заявление, я даю согласие на обработку представленных персональных данных в течение неограниченного срока с целью обеспечения предоставления муниципальной услуги (Федеральный закон от 27.02.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных»).

(дата)

(подпись)

В архивный отдел управления организационного и кадрового обеспечения администрации городского округа Новокуйбышевск

от _____________________________________ (фамилия, имя, отчество, заявителя полностью)

_______________________________________

проживающего(-й) _______________________    (почтовый адрес заявителя)

________________________________________

Телефон ________________________________

Паспорт серии _______ № ________________,

выдан __________________________________

________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу подготовить (информационное письмо, тематический перечень, тематическую подборку копий архивных документов, тематический обзор архивных документов) _______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(тема, вопрос, событие, факт, хронологические рамки)

Способ получения: __________________________________________________                                                 (лично, по почте)

Подписывая заявление, я даю согласие на обработку представленных персональных данных в течение неограниченного срока с целью обеспечения предоставления муниципальной услуги (Федеральный закон от 27.02.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных»).

(дата)

(подпись)