+7(84635)3-33-00
|
Файл: Загрузить |
Приложение № 3
к Административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги «Выдача разрешений на использование земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности городского округа Новокуйбышевск, без предоставления земельных участков и установления сервитута»
Руководителю уполномоченного органа
____________________________________
(наименование руководителя и уполномоченного органа)
____________________________________
(наименование с указанием
организационно-правовой формы,
_____________________________________________
место нахождение, ОГРН- для юридических лиц),
_____________________________________________
Ф. И. О., адрес регистрации (места жительства),
_____________________________________________
реквизиты документа,
удостоверяющего личность - для физических лиц),
_____________________________________________
Ф. И. О., реквизиты документа,
_____________________________________________
подтверждающего полномочия
- для представителя заявителя),
_____________________________________________
_____________________________________________
почтовый адрес, адрес электронной почты,
номер телефона
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута
Прошу выдать разрешение на использование (нужное отметить)
|
|
земельного участка, имеющего кадастровый номер _________________, |
|
(в случае если планируется использование всего земельного участка) |
|
|
|
земель согласно следующим координатам характерных точек границ территории (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости) _________________, |
|
(в случае если планируется использование земель или части земельного участка) |
|
находящихся в муниципальной собственности, без предоставления земельного участка и установления сервитута
для _______________________________________________________________
(цель использования земель или земельного участка)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
на срок ___________________________________________________________.
Прошу результат предоставления муниципальной услуги в форме документа на бумажном носителе прошу:
а) вручить лично;
б) направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в
форме документа на бумажном носителе.
(нужное подчеркнуть)
Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных.[1]
|
(подпись) |
|
(фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица, |
|
|
|
|
|
М.П. |
|
наименование должности подписавшего лица либо указание |
|
(для юридических |
|
|
|
лиц) |
|
на то, что подписавшее лицо является представителем по |
|
|
|
|
|
|
|
доверенности) |
[1] Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.
Назад в раздел
|
|
|
