Приложение № 1

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги «Предоставление участков земли на

общественных кладбищах городского округа Новокуйбышевск

для создания семейных (родовых) захоронений»

                                        В администрацию городского округа Новокуйбышевск

                                                               от____________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество, документ, удостоверяющий

                                        ____________________________________________

                                          личность, адрес регистрации по месту жительства,

                                        ____________________________________________

контактный телефон)                            

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении участка земли для создания семейного (родового) захоронения 

     Прошу предоставить участок земли на муниципальном общественном кладбище ___________________________________________,

для создания семейного (родового) захоронения граждан:

______________________________________,

(указывается число)

являющихся моими близкими родственниками (родственниками супруга (супруги)).

     Лицом, ответственным за семейное (родовое) захоронение, предлагаю считать:___________________________________________________________.

                                                                   (Ф.И.О.) 

     Обязуюсь использовать предоставленный участок земли в соответствии с его назначением и не предоставлять его третьим лицам.

     Во исполнение требований Федерального закона "О персональных данных" даю   согласие   на обработку своих персональных данных в связи с рассмотрением вопроса о предоставлении участка земли для создания семейного (родового) захоронения.

     Под обработкой персональных данных я понимаю действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие   на   обработку   действует    до   даты    подачи   мной   в ______________________ заявления об отзыве настоящего согласия. 

Приложение (копии документов, прилагаемых к заявлению):

________________ 20 _____ г.                          

         (дата)    

____________________ (расшифровка)                                                       (подпись)