№ п/п

Название организации – получателя муниципальной услуги, если получателем муниципальной услуги является организация или Ф.И.О. получателя муниципальной услуги, если получателем муниципальной услуги является физическое лицо

Наименование получаемого документа

Дата выдачи документа

Роспись должностного лица, выдавшего документ

Роспись лица, получившего документ