Приложение №1

к Административному регламенту по предоставлению

муниципальной услуги «Предоставление

  денежной выплаты на частичную компенсацию оплаты

коммунальных услуг заявителям, проживающим на

                                                            территории городского округа Новокуйбышевск» 

    В администрацию городского округа

    Новокуйбышевск

                                       от ________________________________,

                                                                                                  (фамилия, имя, отчество)

                                                 проживающ(его)/ей по адресу:

                                        __________________________________,

                                                                                                  (адрес)

                                       телефон: __________________________, 

                                       эл. почта___________________________ 

ЗАЯВЛЕНИЕ 

    Я, ___________________________________________________________________,

                                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированный/ая:______ г. Новокуйбышевск, ул. ___________, дом __, кв. __,

фактически проживающий/ая: _____________________________, дом ___, кв. ___,

дата регистрации ____________ паспорт: сер. ___ № ______ выдан ____________

                                                                                                                                         (дата выдачи)

_____________________________________________________________________.

                                                               (кем выдан паспорт)

Прошу назначить денежную выплату на частичную компенсацию оплаты коммунальных услуг заявителям, проживающим на территории городского округа Новокуйбышевск по адресу: ______________________________________

Денежную выплату прошу перечислять на мой лицевой счет (номер банковской карты платежной системы МИР):

_____________________________________________________________________

в кредитном учреждении:

_____________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

Согласен/на с обработкой моих персональных данных для предоставления муниципальной услуги «Предоставление денежной выплаты на частичную компенсацию оплаты коммунальных услуг заявителям, проживающим на территории городского округа Новокуйбышевск» в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года №152-ФЗ «О персональных данных».

Даю согласие оператору персональных данных - администрации городского округа Новокуйбышевск, адрес: 446200, г. Новокуйбышевск. ул. Миронова, д.2, на обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, моих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Моими персональными данными является любая информация, относящаяся ко мне как к физическому лицу (субъекту персональных данных), в том числе: мои фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, пол, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес регистрации, адрес проживания, контактные телефоны, электронная почта, сведения о гражданстве Российской Федерации, сведения о гражданстве (подданстве) иностранных государств, ИНН, СНИЛС, сведения о составе семьи, сведения о близких родственниках., реквизиты кредитного учреждения РФ(номер лицевого счета либо номер банковской карты платежной системы МИР).

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме. Согласие действует до достижения цели обработки персональных данных, в период предоставления услуги и в течение 3 (трех) лет после завершения предоставления заявителю данной муниципальной услуги.

За предоставление ложных сведений и документов лицо, подписавшее заявление, несет ответственность, установленную действующим законодательством. 

________________________/______________________________/______________

           (подпись)                                      (Ф.И.О.)                                       (дата) 

    Заявление принято:

__________________/______________________________/____________________

           (дата)                               (подпись)                               (Ф.И.О. специалиста)

------------------------------------Расписка------------------------------- 

                            Заявление принято: 

__________________/______________________________/____________________

           (дата)                              (подпись)                                 (Ф.И.О. специалиста)