Наименование

организации

Категория несчастного случая

(легкий/ тяжелый/

смертельный/ групповой)

Количество пострадав-ших, чел.

Дата несчастного случая, количество дней временной нетрудоспособ-ности у пострадавших на конец квартала, кал. дн.

Вид происшествия при несчастном случае

Наименование

обучающей организации, проводившей обучение по охране труда

Общее

количество рабочих мест в организации на дату несчастного случая, ед.

Количество рабочих мест, на которых проведена оценка условий труда (АРМ¹ или СОУТ²⁾ на дату несчастного случая, ед.

Наименования организаций, проводивших оценку условий труда

(АРМ¹ или СОУТ²)

Проведение оценки условий труда на рабочем месте пострадав-шего (АРМ¹ или СОУТ²) (проведена/не проведена)

с указанием организации, проводившей оценку условий труда

руково-дителей,

специа-листов

лиц, допустивших нарушение требований охраны труда

постра-давших

лиц

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12